Mucocutan betegségekben szenvedő páciensek sebészeti értékelése és kezelése 1. rész

Részletek

2011. április 28. csütörtök, 00:00

 

A sebészek olyan páciensekkel is találkozhatnak, felkínálva számukra parodontális regenerációt vagy implantációt, akiknek a szisztémás állapota ínyelváltozásokban nyilvánul meg. Ezek az elváltozások (mucocutan betegségek) gyakran desquamative gingivitis-szel társulva lépnek fel, amit régen sajátos betegségegységnek véltek. Manapság azonban a desquamative gingivitis kifejezést különböző helyi vagy szisztémás betegségek vagy rendellenességek klinikai jellemzőinek leírására használják, amelyek következtében krónikus fogínyelváltozások – epithelialis hámlás, bőrpír, fekély és/vagy vesiculobullózus léziók – lépnek fel. A fogínyen kívül gyakran más orális szöveten is található elváltozás. Mucocutan elváltozások olyan szisztémás megbetegedéseknél fordulnak elő, mint a lichen planus, graft-versus-host betegség (idegen befogadó szervezet sejtjei ellen), pemphigoid, pemphigus vulgaris, lupus erythematosus, erythema multiforme és a lineáris IgA. A fogorvosok számára fontos, hogy ismerjék e betegségek tüneteit, kezelésükhöz meglegyenek a szükséges eszközeik, és lehetővé váljon a páciensek megfelelő sebészi ellátás. A cikk leírja az említett szisztémás megbetegedések diagnózisát, etiológiáját és klinikai megnyilvánulásait, valamint a sebészeti megfontolásokat és az érintett betegek kezelését.

Célkitűzés

E cikk olvasása után az olvasó képes lesz:

• leírni a mucocutan betegségek etiológiáját és klinikai megjelenéseinek formáit,
• ismerni a betegségek gyógyszeres kezelésének folyamatát,
• érteni a mucocutan betegségben szenvedő páciensek gondozásához szükséges sebészeti szemle és kezelés fontosságát.

A sebészetben és az implantológiában naponta jelentkező eredmények manapság lehetővé teszik a páciensek magas esztétikai igényeinek kielégítését. Egyre több beteg választ sebészeti kezelést e magas esztétikai elvárások elérésére. A kezelőorvosnak ezért nagy figyelmet kell fordítania a sebészeti szempontokon kívül a szisztémás és lokális tényezőkre, amelyek gátolhatják a sikeres kezelést.

Esetenként előfordulhat, hogy a sebész olyan pácienssel találkozik, felkínálva számára parodontális regenerációt vagy implantációt, akinek a szisztémás állapota ínyelváltozásokban nyilvánul meg. Ezek az elváltozások (mucocutan betegségek) általában desquamative gingivitissel (DG) társulva lépnek fel, amit régen sajátos betegségegységnek véltek. Manapság a desquamative gingivitis kifejezést különböző helyi vagy szisztémás betegségek vagy rendellenességek klinikai jellemzőinek leírására használják, amelyek következtében krónikus fogínyelváltozások, mint epithelialis hámlás, bőrpír, fekély és/vagy vesiculobullózus léziók lépnek fel. A fogínyen kívül gyakran más orális szöveten is található elváltozás.¹ Mucocutan elváltozások olyan szisztémás megbetegedéseknél, mint a lichen planus, graft-versus-host betegség (GVHD), pemphigoid, pemphigus vulgaris (PV), lupus erythematosus (LE), erythema multiforme és a lineáris IgA betegség (LAD) lépnek fel (1. táblázat).

1. táblázat: Mucocutan elváltozások

• lichen planus
• graft-versus-host betegség
• pemphigoid
• pemphigus vulgaris
• lupus erythematosus
• erythema multiforme
• lineáris IgA betegség

Az orvosok számára fontos, hogy ismerjék e rendellenességek tüneteit, kezelésükhöz meglegyenek a szükséges eszközeik, és biztosítani tudják a páciensek helyes sebészeti ellátását.

Desquamative gingivitis (DG)

A desquamative gingivitis etiológiája kiterjed a mechanikus sérüléstől – mely lehet szándékosan, mesterséges úton előidézett, vagy figyelmetlen fogkefehasználat által okozott – a vírusos vagy gombás fertőzésen át, egészen az allergiás reakciókig (fogkrém, szájvíz, rágógumi vagy cukorka). Ezen kívül számos szisztémás megbetegedésnél is fellépnek krónikus erythemás vagy eróziós ínyelváltozások. Következésképpen a DG nem önálló betegségegység, mint inkább számos orális és szisztémás megbetegedés gyakori klinikai velejárója.

Egyes szisztémás betegségeknél, mint a psoriasis, a krónikus granulomatózis egyes formái (szarkoidózis, morbus Crohn- vagy Wegener-granulomatózis), vagy a plasmacitózis, előfordulhatnak DG-re utaló elváltozások annak ellenére, hogy hámlás még nem látható. Az esetek többségében azonban a különböző vesiculobullózus mucocutan elváltozások DG-vel párosítva lépnek fel.¹ Körülbelül az esetek 80%-ában a DG jelenléte nyálkahártya-pemphigoidra (mucosus membran pemphigoid, MMP) vagy orális lichen planus (OLP)-ra utal.^1,2 Mindemellett léteznek más bőrgyógyászati eltérések, amelyek a fogínyen vagy a szájnyálkahártyán mutatkoznak. Ezek közé tartoznak többek között a pemphigus vulgaris (PV), lineáris IgA (LAD), krónikusan ulceráló stomatitis (CUS), graft-versus-host (GVHD), gyakori vagy visszatérő erythema multiforme és a lupus erythematosus (LE).

E betegségek diagnózisát az általános és dentális anamnézis mellett a klinikai vizsgálat és gyakran a biopszia képezi, mely nemcsak szövettani, hanem immu nofluoreszcenciás kiértékelést is lehetővé tesz.3 A cikk további részében csak a fent említett mucocutan betegségekkel foglalkozunk.

A betegségek

Lichen Planus (LP)

A LP a leggyakrabban fellépő szájnyálkahártya-betegség (1. ábra). Etiológiája ismeretlen, a lézió kialakulását egy erős autoimmun tényezővel hozzák kapcsolatba. Az elváltozás kialakulásának leggyakoribb időpontja a 40–70 életév közé esik. Nők gyakrabban érintettek, mint a férfiak.⁴ Chainani-Wu és mtsa⁵ 209 betegnél egy 1:2 férfi–nő arányt állapított meg, miközben a Baylor Fogászat Stomatológiai Intézete több mint 800 beteg kiértékelése után egy 3:1 nő–férfi arányhoz jutott.⁶

Habár a LP bőrbetegségként több mint 100 évvel ezelőtt vált ismertté, a későbbiekben észlelték gyakori orális fellépését. Tanulmányok azt mutatják, hogy a bőrtünetes LP-betegek több mint egyharmadánál orális léziók is jelen vannak, miközben az orális léziót mutató betegeknek csupán 12–14%-ánál lépnek fel egyidejűleg bőrtünetek.⁷

LP bármely mucocutan szöveten kialakulhat. Fogínyérintett nőbetegek 20–57%-ánál lépett fel vulvovaginális lichen planus szindróma. A peno-gingivális szindróma is létezik, de csak 5%-ban fordul elő az OLP-vel együtt.^7-10

A bőrön – gyakran a test hajlító felületein – található sebek bíborszínű, viszkető, poligonális papulák (2. ábra).

A szájüregben megjelenő LP-t Andreason hat különböző formára osztotta be: reticularis, papularis, plakkjellegű, atrófiás, ulceráló és bullózus.¹¹ Léziók, amelyek szerinte atrófiás, ulceráló és bullózusnak számítanak, mások szerint az eróziós formának felelnek meg, mert általában fájdalmasak, hámlásra hajlamosak vagy vesiculobullózus sebek, amelyek a későbbiekben hámlanak és fekélyesedéssel járnak.

Az OLP beosztását manapság egyre inkább reticularis (reticularis, papuláris, plakk-jellegű), erythematózus (atrófiás) és eróziós (ulceráló és bullózus) formában alkalmazzák7 (3. ábra, 2. táblázat). Vannak, akik e beosztást csupán a reticularis (reticularis, plakkjellegű) és az eróziós (atrófiás, bullózus, ulceráló) formára szűkítik.¹²

2. táblázat: A lichen planus intraorális klinikai megjelenési formái

• reticularis
• papuláris
• plakk-jellegű
• atrófiás
• ulceráló
• bullózus

Az e terminológiával kapcsolatos különbségek teszik elengedhetetlenné az OLP formájának pontos meghatározását több kezelőorvos esetén. Az OLP ugyan bármely szájnyálkahártya-felületen felléphet, az esetek többségében a buccalis nyálkahártyán található, olykor a nyelv vagy az ajkak is érintettek.

A gingiva érintettsége aránylag gyakori. A Stomatoló giai Centrum adatai szerint, egy parodontális rendelő OLP-ban szenvedő betegeinek több mint 50%-ánál fogínyléziók lépnek fel, ebből majdnem 20% kizárólag a gingivára terjed ki, és DG formájában mutatkozik.⁶

A diagnózis az anamnézis mellett a klinikai megjelenésen, a hisztológiai és az immunofluoreszcenciás vizsgálatokon alapszik.

A hiperkeratózis, a hámsejtek degenerációja, erős, szalagszerű gyulladásos, túlsúlyban lévő, kolloidtestecskés vagy -mentes limphociták beszivárgása az OLP hisztopathológiai velejárói⁷ (4. ábra).

Sok körülmény – ideértve a displasias precancerosus léziókat is – léphet fel a fent leírt jellegzetességekkel, következésképpen, a LP megnevezést fenntartják azokra az esetekre, amelyeknél mindegyik klinikai és hisztopathológiai jellegzetesség megtalálható. Lichenoid léziónak, illetve lichenoid mucositisnek nevezik, ha több, de nem mindegyik jellegzetesség megtalálható.¹³ Ezt a beosztást használva, lichenoid léziókból kialakulhat a pikkelysejtes bőrrák (squamosus cell carcinoma, SCC), de OLP léziókból nem.¹³ Fontos megjegyezni, hogy az itt elhangzott jellegzetességek nem egyeznek meg szükségszerűen a klinikai lag látható képpel.

Az immunofluoreszcencia vizsgálat önmagában nem diagnosztikus jellegű, de segíthet az OLP diagnózis alátámasztásában. Bőrbiopszia-mintáknál a LP lézió gyakran a lamina propriában található pozitív sejttestekkel mutatkozik. Mivel ezek az OLP-ban is előfordulhatnak, egy pontosabb jellegzetesség az egyenes mintájú antifibrin, illetve antifibrinogenréteg, mely a basalis membránban található.⁴

Bár némileg ellentmondásos, az OLP-t összefüggésbe hozták más szisztémás megbetegedéssel, mint a stressz, a krónikus hepatitis (főleg Hepatitis C) és a GVHD.^4,14-16,17 Számottevő bizonyíték létezik arra, hogy a fent említett betegségeknél használt gyógyszerek kiválthatnak lichen jellegű reakciót.¹⁸ Feljegyzések szerint több mint 50 gyógyszer használata során lichenoid reakciók léptek fel, és az is lehetséges, hogy – ritka esetben – bármely gyógyszer kiválthat lichenoid reakciót. Leggyakrabban azonban nem-szteroid gyulladáscsökkentőknél (NSAID), illetve magas vérnyomás vagy kardiovaszkuláris betegségek kezelésében alkalmazott gyógyszereknél lépnek fel ezek a lichenoid elváltozások.¹⁹

Kontakt allergiakép, lichen jellegű reakció is kialakulhat fém és nem fém fogászati pótlásanyagok használata után, többnyire higany, nikkel és aranyra érzékeny pácienseknél. Ilyen reakciót a fogápoló szerekben és főleg a fahéj aldehidot tartalmazó élelmiszerekben található ízesítő, illetve tartósítószerek is kiválthatnak.²⁰

Komoly ellentmondást tükröz az OLP és a SCC kialakulásának lehetséges összefüggése. Számos eset igazolja ezt az összefüggést, pedig közelebbi megtekintéskor a szövettani minták premalignus epitheliális dysplasia mellett nem minden esetben mutatkoznak az OLP összes velejáróival együtt.¹³ Mások szerint a SCC korábban diagnosztizált OLP-ból alakul ki.²¹ Mivel ebben a kérdésben még nem alakult ki egyértelmű álláspont, a kezelőorvosnak fontos tudnia, hogy a klinikai, szövettani vagy immunofluoreszcencia által diagnosztizált, illetve lichen jellegű fogínyelváltozással rendelkező betegek rizikója egy későbbi SCC kialakulására az átlagnál magasabb.^5-17

Graft-Versus-Host betegség (GVHD)

A vérképzősejt-transzplantáció lehetősége lényeges prognózisjavulást nyújt olyan betegek számára, akik vérképző betegségben, immunhiányban vagy csontvelő- elégtelenségben szenvednek. Sajnos e kezelési módszer nem rizikómentes, és számos esetben az allogén őssejtátültetés, illetve a csontvelő-transzplantáció negatív velejárója a GVHD kialakulás (5. ábra). Ez az állapot akkor jön létre, ha az átültetett sejt – a graft – idegen sejtként ismeri fel a gazdasejteket, és megpróbálja ezeket kilökni. A jelenség felléphet közvetlenül az átültetés után, de később is. Hagyományosan, akut GVHD-nek nevezik azt a formát, amely az átültetés után 100 napon belül lép fel, míg az ennél később fellépő formáját krónikus GVHD-nek hívják.⁴ Jellegzetes különbségek vannak a két típus között, és a krónikus formának rosszabb a prognózisa. Az akut formából kialakulhat a krónikus, ami pedig bármikor újra felléphet, hosszabb nyugalmi fázisok leteltével is.²² A donor és a befogadó szervezet közötti hisztokompatibilitástól függően, az esetek 20–90%-ánál lép fel a GVHD.

Az elsődlegesen megtámadott szervek a bőr, a máj és a belek. A szájüreg 35–90%-ában érintett. A GVHD diagnózisát eróziós mucocutan léziók jelenléte és a máj hibás működése képezi, függetlenül a biopszia eredményétől. Az orális megjelenések gyakran megkülönböztethetetlenek az LE, szisztémás szklerózis, Sjögren-szindróma vagy eróziós LP formáitól. A buccalis és a labiális nyálkahártya mellett a nyelv a leggyakrabban érintett felület. A páciensek 50%-ánál találhatók DG-vel párosított fogínyléziók, de csak ritka esetben fekélyek.²³ A GVHD krónikus – évekig is eltartó – formája nemcsak az élet hosszát, de a minőségét is befolyásolja. A megbetegedés különböző szerveket érinthet, de adott a szisztémás kezelés lehetősége. Az érintett pácienseket immunszupresszív gyógyszerekkel, mint a ciclosporin, tacrolimus, sirlimus, azatioprin vagy kortikoszteroidokkal kezelnek hónapokon, éveken át, akár életük végéig.²⁴ Talán részben épp e gyógyszerek miatt emelkedik a sejtátültetett páciensek körében a másodlagos hematológiai megbetegedések száma 2-8-szorosára.²⁴ Az évek során az egyes szervek rosszindulatú megbetegedésekre – például az orális SCC-re – való hajlama, arányosan növekszik.²⁵

Krónikusan ulceráló stomatitis (CUS)

A CUS egy új, idiopátiás jelenség, amely a szájüregben és időnként a bőrön mutatkozik ulceráló és gyulladásos tünetekkel, amelyek eróziós vagy erithematosus lichen planusra emlékeztetnek.

Napjainkig az orvosi és fogászati irodalomban körülbelül 40 esetet írtak le, holott bizonyára több ilyen létezik. A szájüregben a nyelv, a buccalis nyálkahártya és a fogíny területe érintett DG jellegű léziókkal.^26,27 A betegség a 60. életév körül jelentkezik, és nőknél gyakoribb, mint férfiaknál.²⁸ A szövettani leletek az OLP és a lichen jellegű mucositisére hasonlítanak, éppen ezért minden esetben szükséges a direkt immunofluoreszcencia vizsgálat, amely pötytyözött foltokként láthatóvá teszi az immunoglobulin G (IgG) antitesteket az epithelium rétegeiben, így egyértelműsíti a CUS diagnózisát.²⁹ Az indirekt immunofluoreszcencia vizsgálat segítségével kimutathatók az epitheliumra jellemző, rétegekben található antinukleáris antitestek, a legújabb vizsgálatok szerint azonban ezek alkalmanként a LP különböző típusainál is előfordulhatnak.^30,31 Sőt, akár egészséges orális szöveten is olykor találhatók a fent említett foltok. Számos vizsgálat azt mutatja, hogy a CUS kevésbé érzékeny a lokálisan vagy szisztémásan alkalmazott kortikoszteroidokra, és a gyógyulás eléréséhez hidroklorokin- szulfátok szükségesek. A kezelés befejezése után azonban ismét felléphetnek léziók.^26,32

Nyálkahártya-pemphigoid (Mucosus Membran Pemphigoid, MMP)

A MMP egy ismeretlen eredetű, hólyagokat képző, heterogén autoimmun betegség csoport. Számos alcsoport létezik, amelyek közül az egyik felelős a szájüregben található léziók kialakulásáért, miközben mások inkább más nyálkahártyát vagy a bőrt támadják meg.^33,34

A MMP általában 50 éves kor után, de olykor gyermekeknél és fiatal felnőtteknél is felléphet.^35-37 A férfi – nő arány 1:2.³⁶ Annak ellenére, hogy bármely nyálkahártyán előfordulhat, leggyakrabban a száj és a szem érintett. Orális megjelenése vesiculobullózus léziók formájában, pozitív Nikolsky jellel és DG-vel történik (6. ábra). Majdnem minden MMP-páciensnél kialakul a DG, de az esetek több mint 50%-ánál a gingiván kívül nem található elváltozás38 (7. ábra).

Egyes esetekben a pemphigoid jellegű elváltozást gyógyszer is okozhatja (kaptopril, karbamazepin, klonidin, furoszemid, penicillamin, praktolol). Ilyenkor az elváltozások főleg a bőrön lépnek fel, utánozva a bullózus pemphigoidot, amely egy hasonló, főleg bőrtünetekkel mutatkozó betegség.³⁶

MMP-pácienseknél gyakran jelentkeznek szemelváltozások (szemhéj vagy pillák befelé fordulása, fekély vagy összenövések, úgynevezett entropion, trichiasis, symblepharon). A páciensek kár meg is vakulhatnak³⁸ (8. ábra), ezért nagyon fontos része a kezelésnek, hogy az orális MMP-vel kezelt beteget a kezelőorvos – az esetleges szemelváltozás diagnózisának és kezelésének érdekében – átutalja a szemészetre. A MMP diagnózist a klinikai kép, a hisztopathológiai vizsgálat és a direkt, olykor indirekt immunofluoreszcencia vizsgálat képezi.³⁸

A jellegzetes hisztopathológiás kép a subbasilaris epithelium elválása az alatta lévő kötőszövettől és a lamina propriában található enyhén gyulladt sejtinfiltrátum (9. ábra).³⁸ Ez a jellegzetesség más hólyagos megbetegedésnél is megtalálható, például epidermolysis bullosa, epidermolysis bullosa acquisita vagy LAD. Következésképpen – a pontos diagnózis felállításának érdekében – nagyon fontos az immunofluoreszcencia vizsgálat. A direkt immunofluoreszcencia vizsgálat a szövetminta alsó rétegében, vonal alakú mintaként teszi láthatóvá a C3 és az IgG antitesteket^33,39 (10. ábra). Mivel a fent leírtak más betegségeknél is jelen lehetnek, a modernebb vizsgálatokhoz már úgynevezett salt-split skin mintákat, illetve konfokális pásztázó mikroszkópot alkalmaznak, így megnövelik az esélyt arra, hogy megkülönböztethetővé váljanak a MMP egyes alcsoportjai a hasonló betegségektől.^40-42

Amióta bizonyítékok vannak arra, hogy a MMP egyes alcsoportjaiból rosszindulatú elváltozások alakulhatnak ki, az említett korszerű technikák egyre fontosabbak.⁴³ Noha az indirekt immunofluoreszcencia segíthet a szabadon cirkuláló antitestek felfedezésében, csak 60–65%-ban pozitív a vizsgálati eredmény, hiszen nem minden MMP-páciens szervezetében találhatók meg ezek a cirkuláló antitestek.⁴³

Lineáris IgA betegség (LAD)

A LAD egy krónikus, általában szerzett, autoimmun, szubepitheliális hólyagokat képző bőr- és nyálkahártyabetegség. A léziók főleg a szájüregben fordulnak elő, csak ritkán érintenek bőrfelületet. Az eróziós léziók a nyelven, a bucca nyálkahártyáján és a szájpadláson találhatók, gingivális léziók DG formájában.^29,44-46

A LAD jellegzetességét a basalis membrán rétegében fellelhető lineáris mintájú IgA autoantitestlerakódás képezi.⁴⁷ A bőr léziói csalánkiütésszerű plakk, vezikula és bulla formájában, az orális léziók gyakran vesiculo-ulceráló formában DG-vel vagy anélkül mutatkoznak.⁴⁸

Léteznek olyan nézetek, melyek szerint a LAD a pemphigoid egyik változata.⁴⁹ Egyesek úgy vélik, hogy kizárólag szerzett betegség, amely olyan, mint a vankomicin, amiadoron, lícium vagy NSAID gyógyszerek használatánál kialakuló betegségek. Mások szerint a LAD kialakulása összefüggésben áll a gyulladásos bélbetegségekkel, más autoimmun és rákos megbetegedésekkel.^50-52 Leggyakrabban azonban ismeretlen okokból alakul ki.⁵³

Gyerekeknél ritkán (bullózus, gyermekkori lineáris IgA betegség), felnőtteknél gyakrabban (LAD) fordul elő.⁵⁰

Klinikailag a jelensége utánozza a MMP és a dermatitis herpetiformist. Szövettanilag is egyezik az MMP-vel, csakhogy papilláris mikrotályog és nagyrészt neutrophil gyulladásos infiltrátum is felléphet. A LAD pontos diagnózisát a basalis membránrétegben található lineáris mintájú IgA autoantitest-lerakódást direkt immunofluoreszcencia segítségével lehet kimutatni. Ez a vizsgálat a létező IgG és/vagy IgM antitesteket is enyhén pozitívan mutatja.

Klinikai vizsgálatok szerint a LAD inkább mutat terápiarezisztenciát, mint a MMP, és erős szisztémiás kezelésre szorulnak a páciensek.⁴⁹

Pemphigus

A pemphigus autoimmun betegséget képez, amely a bőrt és a nyálkahártyát egyaránt érinti. Különböző formákban jelenik meg. A legenyhébb formája a pemphigus erythematosis, amely enyhe bőrpírral jár. A pemphigus foliaceus is enyhe, de olykor kialakulnak vesiculák és bullák. Ezek a formák ritkán találhatók a szájüregben. A pemphigus foliaceusnak létezik egy külön változata, az úgynevezett fogo selvagem, amely járványszerűen lép fel, és amelyről virális etiológiát feltételeznek.⁵⁴

A Paraneoplasztikus pemphigus (PNP) főleg a szájüregben lép fel, de extraorálisan is előfordulhat. A szájban nem jellegzetes, vesicobullózus, más nyálkahártya-betegségre, mint a OLP, LE, erythema multiforme, toxikus epidermalis necrolysis és PV-re hasonlító lézióként található.^55,56

A lézió kialakulásáért egy, a szervezetben már meglévő jó- vagy rosszindulatú daganat a felelős, de előfordul, hogy csak a pemphigus kialakulása miatt lesz a beteg figyelmes erre.

A PNP gyakran alakul ki meglévő non-Hodgkin lymphoma, krónikus limfoid leukémia, thyoma, szarkoma, IgM myeloma és a Castleman betegség (egy jóindulatú, de progresszív limfoproliferatív rendellenesség) mellett. Tudván, hogy a PNP diagnózisa olykor nehéz lehet, ajánlják az indirekt immunofluoreszcencia vizsgálatot. Ez akkor a leghatékonyabb, ha egyrétegű, desmoplakinban gazdag epitheliumon használják.⁵⁶ Ilyen például a patkányhólyag. Az orális léziók kezelhetetlenek, hacsak nem szűnik meg a daganat.

Pemphigus Vulgaris (PV)

A PV a pemphigus legagresszívabb és potenciálisan halálos formája. Olyan autoimmun rendellenesség, amely leggyakrabban a 40–60 életév között lép fel, annak ellenére, hogy a hajlam gyermekeknél felfedezhető. Nőknél és férfiaknál is kialakulhat, noha egy genetikai hajlamra utal az a tény, hogy gyakran található az ashkenázi zsidók és mediterrán származásúak között.⁵⁷ A bőr megtámadása súlyos, és az egyre jobb kezelési lehetőségek ellenére is gyakori a halál. A hólyagok spontán megnyílása gyulladt eróziókat hagy maga után, melyek vérmérgezést, folyadékveszteséget és elektrolitzavart okozhatnak. Az orofarinx, a szem vagy a nemi szervek érintettsége bénulást okozhat.⁵⁸

A szájüregben viszonylag kezdeti stádiumban alakulnak ki a sebek, és olykor csak ott lépnek fel.⁵⁹ Leggyakoribb elhelyezkedése a bucca nyálkahártyája, a szájpadlás, a nyelv és az ajkak. Gyorsan megnyíló hólyagként mutatkoznak, melyek erózióhoz és fekély kialakulásához vezetnek (11. ábra). A fogínyen kezdetben esetleg csak különálló hólyagok és hámlás mutatkozik, de a betegség előrehaladtával kialakul a komoly DG is⁶⁰ (12. ábra). A Nikolsky jel is fellelhető, és előfordulhat, hogy a lézió nem terjed a gingiván kívülre⁶¹ (13. ábra).

A diagnózis a klinikai képből, a szövettanból és a direkt, illetve indirekt immunofluoreszcenciából áll össze. A hisztológiai mintában láthatók a jellegzetes, felfújt int ra epitheliális Tzanck sejtek és az akantolízis, amely a supra basalis epithelium elválását okozza (14. ábra). Direkt immunofluoreszcencia segítségével láthatóvá válnak az antitestek, melyek megkötik az immunglobulinokat, különösen az IgGt.⁵⁷

Ezt a jelenséget az epitheliumban intracellulárisan láthatjuk. Mintája miatt gyakran chicken wire effect-nek nevezik (15. ábra). Az indirekt immunofluoreszcencia vizsgálat segít az antigén-antitest reakció súlyosságának megítélésében, és lehetővé teszi a betegség kezelésének folyamatos ellenőrzését.⁵⁷ A PV egy autoimmun támadást vált ki az epithelium sejtek adhéziójáért felelős desmosomák és hemidesmosomák ellen. Desmogleinnek nevezik azt a fehérjét, amely az autoimmun antitestekkel reagál. A cirkuláló antitestek, így a desmoglein jelenlétét is az úgynevezett ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay) technikával lehet kimutatni.⁶² A többrétegű laphám három különböző desmogleint tartalmaz (típus 1., 2., 3.). A bőr és a nyálkahártya suprabasalis sejtrétegeiben 1. típusú desmoglein található. A 2. típusú desmoglein csak a basalis rétegben lép fel, a 3. típusú pedig a basalis és a közvetlen suprabasalis rétegben egyaránt jelen van.⁶² A szájnyálkahártyán az 1. típusú desmoglein csak minimálisan látható. Következésképpen, ha a mintában csak 3. típusú desmoplakin antigének találhatók, az kizárólag orális lézió lehet. Ha azonban mindkét desmoglein típushoz (1. és 3.) léteznek antitestek, valószínű a bőr érintettsége. Néhány aktuális kivizsgálás azt mutatja, hogy felléphet egy epitop-csere, amely az orálisan előforduló PV 3. típusú desmoglein antitesteket átformálja olyanná, amelyek mindkét desmoglein típusnak (1. és 3.) megfelelnek.^61,63

Sok olyan gyógyszer ismert, amelyről feltételezik, hogy pemphigoid jellegű reakciót vált ki. Ilyen gyógyszerek az amoxicillin, penicillin, cephalosporin, kinolon, kaptopril és a penicillinaminek. Ezen kívül felfedezték, hogy a PV fellépése összefüggésben áll más autoimmun betegségek jelenlétével (bullózus pemphigoid, lichen planus, skleroderma, rheumatoid arthritis, szisztémás LE és mások).^57,64

Forrás: Compendium, Június 2010 – Vol. 31, Nr 5

Fordította: Dr. Kucsera Ágnes

Irodalom a következő rész végén.