A világ fejlett országaiban még napjainkban is a szív- és érrendszeri betegségek, ezek között is nagy gyakorisággal a miokardiális szívinfarktus a vezető halálok. Ennek ellenére elmondható, hogy a halálesetek száma általában mérhetően csökken, köszönhetően az utóbbi évtizedben egyre általánosabban és elterjedtebben alkalmazott szívkatéteres eljárásnak, amely sok, korábban halálra ítélt beteg életét megmentheti.

Magyarországon, hasonlóan a világátlaghoz, a rákos betegségeket megelőzve még mindig a leggyakoribb halálok valamely kardiovaszkuláris betegség következménye – állapítja meg Becker Dávid, az SE Elméleti Orvostudományok Doktori Iskolájához benyújtott értekezésében. Leggyakrabban a heveny koszorúér-betegségek, a szívinfarktus, az akut koronária-szindróma és azok szövődményei végződnek a beteg halálával. A magyar adatok is alátámasztják azt a nemzetközi tapasztalatot, hogy a kardiovaszkuláris betegségek megjelenésének gyakorisága az egyén öregedésével párhuzamosan növekszik, de egyre erősebben érintettek a betegségben a fiatalabb korosztályok is. Vagyis az inaktív idősek mellett gyarapszik azoknak a fiatal, munkaképes felnőtteknek is a száma, akik szív- és érrendszeri betegségben szenvednek és közülük sajnos sokan bele is halnak abba. Az ezredforduló táján, az OEP nyilvántartása szerint Magyarországon összesen körülbelül 4500 infarktusos esetet regisztráltak, a legtöbbet (kétezer feletti esetet) a 70–79 éves korosztályban. Ám több mint figyelemre méltó adat az is, hogy a 35–49 éves férfiak aránya körülbelül 1200–1300 fő, ugyanebben a korosztályban a nőké pedig néhány száz fő lehet. Az 50–59 éves korosztálynál még szembetûnőbb a két nem közötti különbség: a nőknél körülbelül 800 infarktusos esetet regisztráltak a férfiaknál pedig kétezret. A hazai statisztikák számait összevetve az európai adatokkal megállapítható, hogy a kontinens 22 országa közül csupán Szlovákiában és a három balti államban több a férfiaknál előforduló infarktushalál, mint nálunk. Ausztriában a magyar adat felénél is kevesebb, Csehországban pedig a kétharmada a 100 lakosra számított haláleseteknek. Bár az utóbbi négy évtizedben az ischaemiás szívbetegségek, az akut koronária- szindróma kezelése területén sokat fejlődött az orvostudomány, Magyarországon napjainkban még mindig százezer lakosból háromszázan halnak ezek következményeként – állapítja meg Becker doktor.

Egyenlőtlen hozzáférés - nagyobb kockázat

Bár ezeknek az infarktuson átesett betegeknek a többsége a korszerû kardiológiai eljárásoknak köszönhetően megmenthető és rehabilitálható volna, az ellátáshoz való hozzáférés esetlegessége és egyenlőtlensége miatt még ma is sokan belehalnak. Az attak után életben maradók jelentős része pedig további éveit rokkantként, a családját súlyos egzisztenciális gondokba sodorva kénytelen leélni. Ezek a betegek nemcsak családjuk anyagi ellehetetlenülését idézik elő, de ellátásuk (rokkantnyugdíj, szociális segélyek) az állami egészségügyi és szociális költségvetést is jelentős mértékben terhelik. A szívkatéterezés, a koronária-intervenció történetéről az értekezés szerzője megjegyzi: akkor, amikor Andreas Grüntzig elvégezte az első koronária ballon-angioplasztikát, még senki sem feltételezte, hogy pár évtized elteltével ezzel az eljárással majd milliók élete lesz megmenthető. Bár az orvostudomány számára addig ismeretlen és szokatlan eljárást sokszor és sokan bírálták, sőt olyan amerikai tanulmányok is születtek, amelyek annak csupán mérsékelt és átmeneti sikerét bizonygatták, az (az eredeti eljárás finomítása és pontosítása után) napjainkra általánosan elterjedt beavatkozásnak számít. Az infarktuson átesett betegek ellátásának modernizálásában és ezzel egy időben életesélyeik javításában nagy lépést jelentett a koronáriaőrzők telepítése és a defibrillátorok elterjedése. Ezeknek köszönhetően ötven százalékkal nőtt az életnek megmentett infarktusos betegek létszáma. A fejlődésben jelentős állomásnak számít a hetvenes évek végén megjelenő trombolízis, amely további esélyeket kínált a betegek életben tartására. Tovább növelte az életben maradási esélyeket a hemodinamikai laborok megjelenése és elterjedése, bár eredményeik a nyolcvanas, kilencvenes években még nem voltak teljesen egyértelmûek. Ekkortájt élénk vitát váltott ki a kardiológusok körében, hogy az infarktuson átesett betegek életben tartásánál melyik eljárás, a trombolízis vagy a katéteres eljárás-e a célravezetőbb, sikeresebb. 2003-ban jelent meg egy, huszonhárom nemzetközi tanulmányt összegző jelentés, amely eloszlatta a bizonytalanságot. Adatai világosan megmutatták, hogy a kórházba kerülő infarktusos betegeknél a katéteres eljárás sikeresebben alkalmazható, mint a trombolízis. Az eredmények szerint az infarktusos betegeknek a trombolízist követően a 9 százaléka halt meg, a szívkatéteres eljáráson átesetteknek a 7 százaléka. Késői halálozás tekintetében is hasonlóak az adatok: a trombolízissel kezelteknek a 13, a katéteres eljárásnak alávetetteknek a 9 százaléka halálozott el. Utóbbiaknál a későbbi szövődmények (pl. stroke) tekintetében is kedvezőbbek voltak az adatok. A trombolízis népszerûségét könnyû, akár a beteg lakásán való alkalmazhatósága hozta, ám a későbbi eredmények gyengítették ezt az előnyt. Bebizonyosodott, hogy hatékonysága maximum 70 százalékos lehet, míg a katéteres eljárásé 90 százalék feletti. A két eljárás közötti versengést végül a svéd infarktusregiszter adatai döntötték el, amely több mint 26 ezer, miokardiális infarktuson átesett beteg adatait elemezte, mégpedig olyanokét, akik 15 órán belül szakszerû kezelést kaptak. Öt év alatt 7084 beteg esett át katéteres eljáráson, 3078 infarktusos már az otthonában megkapta a trombolízis-kezelést, és 16043 személy a kórházban kapta meg ugyanezt. Ezeknek a kezeléseknek az eredményeit összesítve a svéd infarktusregiszterben egyértelmûvé vált, hogy mind a rövid, mind a hosszú távú halálozásoknál a ballonkatéteres eljárás volt a hatékonyabb, sikeresebb. Napjainkra egyértelmûvé vált, hogy a 12 órán belül elvégzett perkután koronária-intervenció a miokardiális infarktus legcélravezetőbb kezelési módszere, a betegek szempontjából ez az eljárás kínálja a legkedvezőbb túlélési esélyt.

A centrumok hatékonyabbak, eredményesebbek

A nemzetközi szakirodalom egy öt év adatait összesítő statisztikát (NRMI-2 regiszter) vizsgált, amelyben a kutatók csaknem 258 ezer, katéteres eljárással kezelt infarktusos beteg információit elemezték. Megvizsgálták többek között, hogy milyen összefüggés lehet a beavatkozást elvégző kórház mérete, illetve a katéterezést végrehajtó orvosok szakmai rutinja és a kezelés hatékonysága, sikere között. A fekvőbeteg-intézményeket négy csoportba kategorizálták aszerint, hogy évente 5–11, 12–20, 21–33 vagy 33-nál több akut infarktusos esetet kezeltek-e. Eszerint a legkevesebb és a legtöbb beteget kezelő kórházak között jelentős minőségi különbségek mutatkoztak. A sok beteget kezelő centrumokban 28 százalékkal kevesebb beteg halt meg, mint a kis kórházakban. Szignifikáns különbségeket találtak az évente sok eljárást végző orvosok javára is: az évente kilencvennél több katéterezést végrehajtóknál jelentősen kisebb volt a betegek halálozási kockázata. „Nagyon sok múlhat már az első ellátó orvoson is. Egy közel 100 ezer akut infarktusos beteg adatait elemző tanulmány alapján mind a 30 napos, mind az egyéves halálozás jóval magasabb volt azon betegek körében, akiknek az első ellátó orvosa évi ötnél kevesebb infarktusos beteggel találkozott, mint akik 25 vagy több beteget láttak el (30 napos halálozás: 15,3 százalék, illetve 11,8 százalék. Egy éves halálozás: 24,2 százalék versus 19,6 százalék)” – állapítja meg Becker Dávid. Az infarktuson átesett beteg életben maradása szempontjából rendkívül fontos kérdés, hogy milyen hamar kapnak szakszerû ellátást. Bizonyított tény, hogy a betegeknek a kórházon kívüli vagy az intézmény falain belüli késlekedés nagymértékben rontja a kilátásait. A statisztikák szerint félórányi halogatás 7,5 százalékkal növeli a halálozás esélyét. Különösen nagy a kockázata annak az infarktusos személynek, aki az attak után nem a speciális szívcentrumba, hanem valamely más kórház sürgősségi osztályára kerül, ahol nincs mód az azonnali katéteres beavatkozásra, ezért náluk mindennél fontosabb lenne a pontos betegút meghatározása. A betegek túlélési esélyeinek szempontjából ugyancsak rendkívül fontos az, hogy az adott település, régió vagy megye primerinfarktus-ügyeletének milyen minőségû a szervezettsége.

Nem mindegy, mikor érkezik a beteg

Nagy lélekszámú lakosságot ellátó, egész régiót vagy tartományt átfogó primer ügyeleti rendszer napjainkban még Európában sem általánosan elterjedt. Ilyen, jól szervezett, egységes szisztémában mûködő, centralizált intervenciós ügyeletek még most állnak szervezés alatt. Ugyanilyen fontos tényező az is, hogy kiegyenlítsék az említett centrumok szolgáltatási minősége közötti különbségeket, vagyis elérjék azt, hogy ne csak munkaidőben, hanem a hétvégeken, éjszakánként vagy ünnepnapokon is a normál munkaidőben végzettel azonos színvonalú ellátásban részesüljön az infarktusos beteg. Magyarországon az első ballonkatéteres eljárást 1997-ben végezték, majd 1999-től először Zalaegerszegen tették rutinszerûvé ezt az eljárást. Viszonylag nagy ellátási területet felölelő primer PCI-ellátás 2003 óta mûködik a fővárosban, 2006 óta az ellátást a teljes közép-magyarországi régióra kiterjesztették. Ennek eredményeként a régió hárommilliós lakossága a nap 24 órájában elérheti a primer PCI-ellátást. Az értekezés további része a SE Kardiológiai Központjában mûködő primer PCI-ügyeletek szakmai tapasztalatait elemzi. Kitér többek között az ügyeleti időszak, a mentés ellátásban való szerepére.